文献：Ozonoff, S., Young, G. S., Landa, R. J., Brian, J., Bryson, S., Charman, T., … Iosif, A. M. (2015). Diagnostic stability in young children at risk for autism spectrum disorder: a baby siblings research consortium study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(9), 988–998. https://doi.org/10.1111/jcpp.12421
1.文章概述 ¶
1.1 研究背景 ¶
3岁前确诊的自闭症儿童的诊断被发现有明显的稳定性，但高风险儿童的诊断稳定性尚未被研究。美国儿科学会（The American Academy of Padistrics）建议加强对自闭症高风险儿童的监测和筛查，进而早期识别。理解3岁前自闭症高风险儿童的诊断稳定性很重要。
研究目的：1）在36个月时检查18个月/24个月时确诊的自闭症高风险儿童的诊断稳定性；2）探索18个月/24个月时被正确/错误分类的自闭症高风险儿童的表征差异。
1.2 方法 ¶
被试:
被试选取自BSRC的7个sites，进行研究数据整合。
被试是自闭症儿童的妹妹或弟弟（99%是亲生的）；被试登记方式每个sites不同（多元化的登记策略）；DSM-4自闭症确诊；最大18个月，且可以收集到18、24、36个月时的临床诊断和ADOS评分；如果同一家庭有多个高风险儿童，只有最小的可以入选。
评估：
a.clinical best estimate diagosis : 按规定程序进行诊断，包括：1）可靠的研究院进行ADOS评估；2）使用DSM-4进行临床诊断；3）诊断由有执照的临床人员进行或确定；4）36个月时的评估由不知道被试情况和已有诊断结果的评估人员进行。
b.ADOS：测量自闭症症状
c.马仑早期学习量表（Mullen scales of early learning): 从出生到68个月大的儿童，测量早期学习能力（early learning composite）来说明儿童的整体发展水平.
d.人口统计学信息：父母对种族和家庭中自闭症儿童的情况按两种分类进行汇报（白种人/非白种人；多个自闭症哥哥或姐姐/一个自闭症哥哥或姐姐）
1.3 结果 ¶
24个月时确诊的儿童比18个月时多，从18个月到24个月，有显著提高的敏感度，显著减少的假阴性诊断结果，显著减少的阳性预测值。
分成四组假阴性FN、假阳性FP、真阴性TN、真阳性TP。
18和24个月，临床特征介于真阳性组和真阴性组之间，FN的ADOS分数低于TP,马仑量表评分高于TP；ADOS分数高于TP,马仑量表评分低于TN；36个月时，FN和TP的ADOS评分相似,FN的马伦量表评分高于TP。
18个月和24个月时假阳性组和假阴性组没有显著差异。36个月时，FN的ADOS评分显著高于FP，马伦量表评分没有差异。
2.讨论 ¶
2.1稳定性 ¶
a.筛查对结果的影响
选择高风险儿童作为被试，是家族风险人群，不会有临床筛查产生的偏差。稳定性结果和前人研究相当，说明以前的结果也没有过度受到临床筛查的影响。
b.年龄影响
18个月时诊断敏感度低，18到24个月诊断稳定性下降，说明在家族风险人群的临床诊断中会有基于年龄的差异。可能是因为18个月时临床人员监察儿童的表征，但在不确定的情况下倾向于之后再做确诊的决定。因为临床人员倾向于尽可能少的将高风险儿童误诊为阳性。
c.家庭影响
18个月时的阴性预测值很可观，错过确诊的概率比已有的其他研究高，可能是因为家庭成员更倾向于得到阴性结果。对高风险儿童的再次筛查很有必要，因为本研究中部分3岁时确诊的儿童在更小的时候不会被识别出来。
2.2表征差异 ¶
FP和FN的整体评分结果很接近，那么临床医生如何对他们进行分类呢？
个体在症状上有差异，比如很少的眼神交流、缺少交流姿势、刻板行为，或者本研究中没有评估的医疗/发展史、父母/儿科医生关心的水平、运动或适应性功能的延迟等。FN相比TP会有显著更高的发展功能，FN是由高功能水平的儿童组成的，他们一开始的自闭症症状很细微，有恰当的语言和认知能力，在后续会显露出来。
但高比例的假阴性结果不是因为特定分类方法造成的，是因为儿童处在一个动态的发展过程中。
在36个月时，FP组比TN组有显著低的马伦量表评分，显著高的ADOS评分。即使不再符合自闭症诊断标准，也仍会有异常的社交特征或者言语迟缓，说明即使不再符合自闭症诊断标准，如果在18和24个月曾有社交行为异常，在3岁左右对这些儿童仍要进行密切关注。
3.不足之处和未来的研究方向 ¶
1.未来的研究可以对干预时间是否影响诊断稳定性进行研究。
2.本研究中超过40%的自闭症儿童在3岁时被确诊，但在24个月大没有被识别出来。说明24个月的诊断结果不适合作为最终结果。过去的研究中使用24个月确诊的自闭症儿童数据可能不适合泛化到更大的自闭症群体中。
3.怎么更快识别假阴性结果？假阴性和假阳性都比真阳性组有更高的功能发展水平，这一点和自闭症症状相互作用，影响临床判断。未来的研究可以针对这一点检查是否有特定的症状模式，决定正确或不正确的早期分类。
4.诊断结果的改变不太可能是随着时间推移出现的临床错误，因为每个sites都保持了高标准的评估过程。更可能是儿童发展过程中之前没有显现的表征显现出来进而使儿童的诊断结果发生变化。结合前人研究，不稳定的诊断分类不太可能是临床错误，更可能是因为受到向两边不断发展的过程的影响。
5.家庭成员的影响不能被排除，比如高水平的父母关心。
6.没有其他已发表研究比较家族风险人群和非家族风险人群的临床表征，所以本研究的结果能否泛化是未知的。
7.对高风险儿童进行早期筛查、评估、干预是有必要的，但不是所有高风险儿童都会在3岁前有明显表征，特别是有高认知水平的儿童。未来的研究可以对高认知水平儿童如何进行辨认进行研究，以提高监察效果。