3岁前的神经发育障碍的早期行为标志：对系统评价的综述

文献：Micai, M., Fulceri, F., Caruso, A., Guzzetta, A., Gila, L., & Scattoni, M.L. (2020). Early behavioral markers for neurodevelopmental disorders in the first 3 years of life: An overview of systematic reviews. Neuroscience and Biobehavioral Review,116, 183-201. doi:10.1016/j.neubiorev.2020.06.027

1.文章概述 ¶

神经发育障碍围绕几种情况产生不同的障碍，包括智力发展障碍、沟通障碍、自闭症、注意力缺陷多动障碍、特殊学习障碍、运动障碍。缺少NDD的精确流行病学数据，但从2009年到2017年，美国3到7岁儿童的NDD患病率显著升高。被诊断的NDD一般是并发、多样的，因此对NDD的干预是非常个性化的，相比诊断特征更关注功能障碍。已经有几个方法和工具能够识别NDD的早期标志，尽早发现NDD的信号和症状，能尽早启动干预（甚至在确诊前），能减弱症状、提升儿童和父母的结果。

方法学地将已有的关于NDD在3岁前标志的系统评价及元分析的文章收集起来。对这些文献的数据进行合成、总结，进而建立一个科学的框架，对识别NDD所有谱系、发展的所有方面、正常发展路径上的失败起到指导作用，指出所有年龄的异常行为。

系统评价及元分析

检索方法：在PROSPERO国际系统综述注册平台注册的文献。遵循PICO方式。

选择过程：使用Systematic Review Rayyan QCRI application检查文献的重复度。排除没有阐明检索方法、数据整合过程的文章以及使用高科技（如，EEG、眼动）的方法进行研究的文章。 筛选1535篇文献，最后符合标准的7篇，包括2篇元分析，5篇系统评价。

数据提取及整合：收集目标人群、早期标志评估工具、早期标志评估时的年龄、一般信息、方法、样本特征等数据。元分析，收集早期标志评估的时间点、评估工具、分析中包含的研究数、样本大小、效应值、信度、异质性分析结果、误差分析结果及其他分析。将神经发育障碍分成不同领域和不同年龄组进行分析。

质量评估：使用AMSTAR 2(一种系统评价和元分析方法学质量的工具）。

运动发展：精细运动和粗大运动障碍都与NDD的出现有关，不管是一般人群还是高风险婴儿。（1）1岁，与性别、年龄相匹配的对照组相比，被确诊为ADHD的低风险或高风险儿童会出现粗大运动里程碑的延迟，不正常的一般运动及缺少运动成熟度。相比一般人群，ASD的兄弟姐妹会有更差的精细运动、粗大运动技巧，会有不正常的姿势。（2）18个月时出现粗大运动里程碑的延迟预测了后续ADHD的诊断。相比一般人群，ASD的兄弟姐妹会有更差的精细运动、粗大运动技巧，会有不正常的姿势。（3）只有一个研究对3岁的儿童进行了评估，发现3岁时高风险组和低风险组在粗大运动技巧上的组间差异比7个月时要大。

语言发展：前两年语言习得迟缓的儿童之后可能会被诊断为ADHD；第三年，相比正常儿童，ASD儿童会有更差的语言能力。（1）诊断为ASD或其他待分类的广泛性发育障碍的儿童跟正常儿童相比，在6个月时产出简单的发声、12个月时复杂的发声及单词上有差异。12个月时，高风险ASD发展的儿童比正常儿童有更差的表达性和接受性语言能力。（2）18个月时有显著语言发展迟缓，之后可能会被诊断为ADHD；ASD儿童和正常儿童12到30个月之间在发复杂声音、跟随言语指令、开始发声上有差异，24个月在单词、两个单词、短语的发音上有差异。（3）36个月时，高风险ASD儿童比正常儿童有更差的表达性和接受性语言能力。

情绪：（1）之后确诊为ASD的儿童从出生到6个月，8到10个月在积极影响、常规的社交手势上与正常儿童不同；在6和12个月，有低水平的approach、适应性，缺少积极行为。12个月时较少的积极情感预测了36个月时的ASD症状。（2）之后被确诊的ASD儿童的兄弟姐妹，在14个月时比TD有更少的自我控制（effortful control），在24个月自我情感得分更高。（3）36个月时被确诊为ASD的，在情绪上评分高的ASD儿童的兄弟姐妹比TD多。

重复或刻板行为：前两年中，ASD儿童的兄弟姐妹和TD在重复刻板行为上有明显差异。（1）在6-12个月，ASD儿童的兄弟姐妹相较TD会有重复刻板行为。但，其他研究没有发现asd儿童、智力障碍儿童及TD儿童之间的差异。（2）在18个月，ASD儿童的兄弟姐妹相较TD会有重复刻板行为，预测之后的ASD确诊。（3）第三年，没有发现明显区别。

玩耍和物品使用：从9个月开始，有NDD风险的儿童和TD之间在玩耍和物品使用上会出现差异。（1）9到12个月，后续被确诊为ASD的儿童、TD、智力障碍儿童之间存在显著差异。（2）18个月，ASD儿童的兄弟姐妹且后续被确诊，和TD在功能性玩耍行为、非功能性重复玩耍、非社交性注视、对物品的使用及探索、象征游戏上有显著差异。*有研究显示在功能性重复及象征游戏上无差异。

社交发展：（1）之后被确诊为ASD的儿童和TD，从出生到12个月社交朝向（social orienting）和互动，12个月时指向理解、看其他人拿着的物品上有显著差异。智力障碍儿童和TD在9到12个月避免身体和社交接触上有不同，12个月在看人、被喊名字时回应、指向什么来提要求及看别人拿着的物品上不同。（2）之后被确诊为ASD的儿童和TD12到30个月，社交管理、视线变换、看脸存在差异；18到24个月，共享注意；24个月，看人、被喊名字时回应；12到24个月，指向某物共享兴趣。

感觉加工：最早的不同在6个月大。（1）与TD和LR相比，后续被确诊的ASD儿童的兄弟姐妹从6个月开始会出现父母对声音、手感、视觉检验的担忧。12个月开始父母对其高触觉及超感官反应能力的担忧，12个月的问题会预测24个月时ASD的确诊。9到12个月，智力障碍儿童和TD，不正常的视觉检验（注视）的显著差异。（2）父母对其高触觉及超感官反应能力的担忧从12个月到24个月会增加。18个月，相比LR,会出现更多的不正常感觉行为；24个月，有不正常的听觉加工、视觉检验及对听觉刺激的厌恶反应。

视觉加工：从出生到6个月，ASD风险儿童和TD\LR相比有不正常的视觉加工。(1)6个月开始，不正常的视觉加工会成为区分标志。第6和12个月，相比LR，后续被确诊的ASD儿童的兄弟姐妹会出现对新物体的过度视觉探索。第6个月，视觉接收的分数比较低。但有研究表示6个月时ASD风险儿童和TD无差别。（2）相比TD和LR，后续被确诊的ASD儿童的兄弟姐妹24个月的视觉加工水平更低。12到15个月视物异常。但其他研究中没有发现14个月和24个月时的异常视觉加工。

注意力：有ASD风险的儿童注意力水平低。（1）7个月时，相比LR,后续被确诊的ASD儿童的兄弟姐妹的追视能力更差。12个月的注意力分散得分预测了24个月时ASD的诊断。（2）后来接受相同诊断的ASD儿童的兄弟姐妹显示，从12个月到24个月，与TD和LR婴儿相比，在抓住目标后没有注意力分散。在14个月时，在手移动之前对目标的视线及追视没有组间差异。

喂养和睡眠：喂养和睡眠困难和ADHD及NDD显著相关，和言语迟缓无关。儿童有早期无组织的吸吮会有更高出现神经发展迟缓的风险，可能在6-12个月有运动能力迟缓。没有发现有新生儿缺血性中风婴儿的喂养困难可以预测后来的语言迟缓或脑瘫。

总结：语言和运动能力在儿童的前三岁非常关键，不管是有风险的儿童还是一般人群，语言、运动和社交之间是完善的强交互关系。应该全面考虑发展的各个方面，而不是单独地考虑某个问题。部分研究发现1岁时，NDD高风险儿童被发现有更差的精细和粗大运动能力、重复/刻板行为、不正常的姿势，但不是所有研究都如此。产生差异的部分原因可能是某些研究的样本量较小而缺乏效力以及运动发展评估的异质性。

2.存在问题及未来研究方向 ¶

1、仅有很少一部分系统评价探索了NDD的早期标志，其中尽管特殊学习障碍的患病率很高，却没有任何系统评价符合本文的入选标准。对智力障碍及运动障碍的研究稍多一些，大部分研究关注asd和adhd.而且已有系统评价和元分析没有提供坚实、统一的数据，应该鼓励高质量的针对3岁前NDD早期标志的系统评价和元分析。

2、一些神经发展的方面，比如认知能力、玩耍、感觉加工、视觉加工、注意力、喂养和睡眠很少被描述。

3、未来的系统评价应收集有关用于识别NDD早期标志物的特定工具或技术的数据，可以推动评估系统化，以便使专业人员能够对NDD进行准确而迅速的神经发育监测。

4、系统评价包括的研究大部分都是在美国开展的，应该对其它国家的NDD如何发展进行描述。

5、选用的7个系统评价都专注于有风险的人群，但没有考虑到可以提醒一般人群的父母和专业人员的行为模式。

6、临床意义：监测早期ndd标志可以使出现发育迟缓的儿童接受早期的个性化干预，能提高语言和认知能力。监测不仅是为了发现早期发育迟缓，也是为了及时干预推动发展。已有的标准筛查工具没有覆盖所有神经发育迟缓的所有发展方面，未来研究应为设计和实践一套简单可行、负担得起的多观测方案,包括一系列观测项目，能够提升对一般人群及风险人群早期NDD的发现。

7、已有的系统评价收集的数据不足，当文献提供进一步探索早期标志的数据时，应该对现有方案进行更新。